(sputum) - это патологическое отделяемое из дыхательных путей. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, редко гельминты и их яйца.
Анализ мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случае определить его причину.
За сутки у здорового некурящего человека в бронхах образуется 100-150 мл слизи. Эта слизь перемещается клетками мерцательного эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание.
Техника сбора мокроты. Сбор мокроты желательно осуществлять утром (так как она накапливается ночью) и до еды. Анализ мокроты будет достоверней, если пациент предварительно прополоскал рот кипячёной водой с содой, что позволяет уменьшить бактериальную обсеменённость полости рта.
Мокрота лучше отходит и её образуется больше, если накануне исследования пациент употреблял больше жидкости; сбор мокроты проходит эффективней, если пациент предварительно выполняет три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием. Необходимо подчеркнуть, что важно получить именно мокроту, а не слюну.
Сбор мокроты выполняют в стерильный разовый герметичный флакон (контейнер) из ударостойкого материала с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой. Для возможности оценки количества и качества собранной пробы флакон должен быть изготовлен из прозрачного материала.
Для провокации кашля, а также если мокрота отделяется плохо пациенту проводят в течение 10-15 минут ингаляцию 30-60 мл подогретого до 42-45 градусов Цельсия раствора (в 1 л стерильной дистиллированной воды растворяют 150 г хлорида натрия и 10 г бикарбоната натрия). Вдыхаемый во время ингаляции солевой раствор вначале вызывает усиленное образование слюны, потом появляется и отделяется мокрота.
Для исследования достаточно 3-5 мл мокроты, но анализ можно проводить и при меньших объёмов. Анализ мокроты необходимо проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора.
Факторы, влияющие на результат исследования
- Неправильный сбор мокроты.
- Мокрота несвоевременно отправлена в лабораторию. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушаются форменные элементы.
- Анализ мокроты проведён уже после назначения антибактериальных, противогельминтных средств.
Как только мокрота будет доставлена в лабораторию, начинают ее исследование. Исследование включает: анализ физических свойств (цвет, запах, консистенция, реакция); микроскопия (подсчет элементов — лейкоциты, эритроциты, эозинофилы и др. клетки); бактериоскопия и посев; определение чувствительности к антибиотикам.
О чем расскажет анализ мокроты
Если мокрота отделяется в виде небольших плевков, то- это защитная реакция. Если много — это патология. При хроническом бронхите выделяется слизистая или гнойная мокрота до 250 мл в сутки. При бронхоэктазах, абсцессе лёгкого — мокрота обильная, гнойная, с запахом, до 500 мл/сут.
Когда появляется мокрота?
Утренний кашель с мокротой характерен в первую очередь для курильщиков с хроническим бронхитом. Ночью мокрота скапливается в бронхах, а утром после подъёма с постели вследствие перемены положения тела перемещается, раздражая рефлексогенные зоны и вызывая кашель. Кашель с мокротой в течение дня у подростков, скорей всего будет обусловлен гайморитом, а не хроническим бронхитом. По положению больного, при котором мокрота отделяется лучше всего, можно получить условное представление о локализации полости или бронхоэктазов в лёгком. При расположении бронхоэктазов в левом лёгком выделение мокроты с кашлем будет облегчаться при нахождении на правом боку, и наоборот.
При бронхоэктазах в передних отделах лёгких, мокрота лучше отходит в положении лёжа на спине, в задних отделах- на животе. Данное обстоятельство используется для постурального дренажа лёгких (пациент 3-4 раза в день занимает определённое положение на 10-20 минут для облегчения отхождения мокроты под влиянием силы тяжести).
Исследование физических свойств
Характер, цвет и консистенция .
Анализ мокроты начинают с её внешнего осмотра в чашке Петри, которую ставят попеременно на чёрный и белый фон. Общее правило: прозрачная слизь — это обычная защитная мокрота; мутная мокрота — идёт воспалительный процесс. Слизистая мокрота - бесцветная (прозрачная), вязкая, практически не содержит клеточных элементов. Встречается при многих острых и хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Серозная мокрота — бесцветная, жидкая, пенистая. Выделяется при отёке лёгких. Гнойная (или гнилостная) мокрота содержит гной. Цвет мокроты — жёлтый или зелёный. Чисто гнойная мокрота встречается, например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх; чаще наблюдается смешенная — слизисто-гнойная мокрота. Гнойная (или гнилостная) мокрота содержит гной. Цвет мокроты — жёлтый или зелёный. Чисто гнойная мокрота встречается, например, при прорыве абсцесса лёгкого в бронх; чаще наблюдается смешенная — слизисто-гнойная мокрота. Зелёный цвет мокроты — это вообще любая патология, связанная с задержкой оттока (гаймориты, бронхоэктазы, посттуберкулёзные нарушения и пр.) У подростков при зелёной мокроте в первую очередь надо исключать ЛОР-патологию, а не предполагать хронический бронхит. Мокрота янтарно-оранжевого цвета отражает эозинофильную реакцию и свидетельствует об аллергии. Кровянистая - мокрота с примесью крови. Может быть чисто кровяной на фоне легочных кровотечений, так и смешанной, например, слизисто-гнойной с прожилками крови при бронхоэктазах. Если кровь задерживается в дыхательных путях, то гемоглобин превращается в гемосидерин, и цвет мокроты приобретает оттенок ржавчины (ржавая мокрота). Кровь в мокроте (даже единичные прожилки) — всегда настораживающий признак, требующий тщательного обследования. Жемчужная мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита. Жемчужная мокрота наблюдается при плоскоклеточном раке бронхов.
При отстаивании мокрота может расслаиваться. Трёхслойная мокрота — это обильная, гнойная мокрота, которая при отстаивании разделяется на три слоя: верхний — серозный, пенистый; средний — слизистый, бесцветный, прозрачный; нижний — грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей. Наблюдается при гангрене лёгкого.
Из отдельных элементов, различимых простым глазом можно обнаружить:
Спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей.
«Чечевицы» — небольшие зеленовато-жёлтые плотные комочки, состояние из обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина. Встречаются при туберкулёзе.
Пробки Дитриха. Похожи на «чечевицы» по виду и составу, но не содержат внутри себя микробактерии туберкулёза и при раздавливании издают зловонный запах. Встречаются при гнойных процессах в бронхо-легочной системе.
Друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зёрнышек, напоминающих манную крупу.
Запах мокроты.
Мокрота чаще не имеет запаха. Зловонный запах мокроты зависит либо от распада ткани (гангрена, раковая опухоль) либо от разложения белков самой мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).
Реакция мокроты.
Реакция мокроты, как правило, имеет щелочной характер. Кислой она становится при разложении мокроты (длительное стояние) и от примеси желудочного сока (что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты).
Микроскопия мокроты.
Микроскопический анализ мокроты проводят как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Препарат вначале просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поиска крупных элементов (спирали Куршмана), а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов. Спирали Куршмана (H.Curschmann, 1846—1910, немецкий врач) представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена.
Анализ мокроты, в котором обнаружены спирали Куршмана, характерен для спазма бронхов (чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии и раке лёгкого). Кристаллы Шарко-Лейдена (J.M.Charcot, 1825—1893, французский невропатолог; E.V.Leyden, 1832—1910, немецкий невропатолог) выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов (аллергические процессы, бронхиальная астма).
Форменные элементы крови. Небольшое количество лейкоцитов можно обнаружить в любой мокроте, при воспалительных (и особенно нагноительных) процессах их количество возрастает.
Нейтрофилы в мокроте.
Обнаружение более 25 нейтрофилов в поле зрения свидетельствует об инфекции (пневмония, бронхит).
Эозинофилы в мокроте.
Единичные эозинофилы могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов) они обнаруживаются при бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах, глистных инвазиях лёгких и т.п.
Эритроциты в мокроте.
Эритроциты появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого, пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д.
Кашель ( tussis ) – это сложный рефлекторный акт, который вызывается наличием в дыхательных путях посторонних тел, либо попавших из вне (куски пищи, пыль и др.), либо образовавшихся в результате воспалительных или других патологических процессов (мокрота, гной, кровь, слизь и др.).
Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса следующая: от разветвлений блуждающего и верхнего гортанного нервов в слизистых оболочках гортани, трахеи и бронхов через кашлевой центр в продолговатом мозге к двигательным нервам – нижнему гортанному, диафрагмальному и спинномозговым.
Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом. В начале выдоха голосовая щель закрыта.
По ритму выделяют следующие виды кашля.
Кашель в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание). Наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, у курильщиков, в начальных стадиях туберкулеза, при неврозах.
Кашель в виде приступов наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, коклюше, бронхиальной астме, легочных кавернах, сдавлении трахеи и (или) крупных бронхов, увеличенными лимфоузлами, при эндобронхиальной опухоли.
По тембру выделяют следующие виды кашля:
Короткий и осторожный кашель, который часто сопровождается болезненной гримасой, бывает при сухих плевритах, повреждениях плевры любой этиологии, при переломах ребер, повреждении или воспалении мышц грудной клетки.
Лающий кашель возникает при набухании ложных голосовых связок (голос остается неизмененным), сдавлении трахеи (зоб, опухоль), истерии, заболеваниях гортани, если не поражены истинные голосовые связки.
Сиплый кашель - признак воспаления истинных голосовых связок. Голос при этом хриплый.
Беззвучный кашель характерен для изъязвления или разрушения истинных голосовых связок (туберкулез, опухоль сифилис), атонии голосовых связок (поражение гортанных и возвратных нервов и мышц гортани), для истощенных больных или при резкой их слабости.
Кашель с особым глухим оттенком («как в бочку») может иметь место при наличии большой каверны в легком или если больной кашляет с закрытым ртом (туберкулез).
По характеру кашель разделяют на следующие виды.
Сухой (непродуктивный) кашель не сопровождается выделением мокроты.
2. Влажный (продуктивный) кашель сопровождается отделением мокроты.
По времени возникновения кашля выделяют следующие его виды.
1. Утренний кашель.
Вечерний кашель.
Ночной кашель.
По условиям, при которых кашель возникает различают следующие виды.
Кашель, возникающий в связи с принятием больным определенного положения тела характерен для полостных образований в легких (реже – плевральной полости), сообщающихся с бронхом.
Кашель, возникающий в связи с приемом пищи. Если в мокроте выявляются частицы пищи следует предположить бронхо-трахеоэзофагельный свищ (сообщение между пищеводом и бронхом или трахеей) при раке пищевода, туберкулезе лимфоузлов средостения.
Кашель, сопровождающийся выделением больших количеств мокроты (полным ртом). Характерен для опрожнения абсцесса легких в момент его прорыва в бронх.
Кашель, сопровождающийся рвотой бывает при коклюше, при некоторых формах туберкулеза и фарингитах.
Кашель, сопровождающийся потерей сознания и судорогами является проявлением беталепсии (кашле-обморочного синдрома).
Кашель, сопровождающийся остановкой дыхания (репризы), характерен для коклюша.
Виды кашля по длительности.
1. Постоянный кашель наблюдается при хронических бронхитах; хронических заболеваний глотки и гортани.
2. Периодический кашель характерен для бронхиальный астмы, для чувствительных лиц при вдыхании холодного воздуха (проявление гиперреактивности бронхов), курильщиков.
3. Однократный приступ сильного кашля возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел.
Мокрота ( sputum ) - это выделения из дыхательных путей, выбрасываемые наружу при кашле. Мокрота – всегда явление патологическое, так как в норме из дыхательных путей выделений не наблюдается.
Для оценки мокроты как признака заболеваний органов дыхания при расспросе больного и непосредственном осмотре мокроты необходимо учесть многие ее свойства:
количество (объем);
консистенцию;
характер мокроты;
характер отделения мокроты;
1. Отхождение небольшого количества мокроты (15-20 мл в сутки) характерно для ларингитов и трахеитов, начальных стадий острого бронхита и пневмонии, некоторых вариантов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и др.
2. Большой объем суточной мокроты (0,5 л и более) характерен для полостного легочного процесса – абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, а также для вагусного варианта бронхиальной астмы и отека легких. Последний характеризуется выделением большого количества жидкой, пенистой мокроты за короткое время (1-2 часа). Однократное выделение большого количества мокроты (до 0,5 л и более) характерно для опорожнения в бронх больших полостей в легком или при прорыве гноя в бронх из плевральной полости.
Мокрота может выделяться равномерно в течение суток, в какое-то время суток, отделение мокроты может зависеть от положения тела больного.
Вязкость мокроты зависит от количества слизи и фибрина, входящих в ее состав. Жидкая мокрота характерна для отека легких, «вагусной» бронхиальной астмы. Очень густая, вязкая, клейкая мокрота типична для крупозной пневмонии.
Виды мокроты по характеру.
Слизистая мокрота – вязкая, бесцветная или беловатая, прозрачная, пристает к любой поверхности и с трудом от нее отрывается. Характерна для бронхитов, пневмоний, бронхиальной астмы.
Серозная мокрота – жидкая, прозрачная или опалесцирующая (похожа на мыльный раствор), легко пенится. При отеке легких она имеет розоватый оттенок (примеси крови), при ваготонии – не окрашена.
Гнойная мокрота – зеленовато-желтая или коричневая из-за примесей крови, сливкообразной консистенции, без запаха. Наблюдается при прорыве гнойника легких или плеврального гноя в бронх.
Слизисто-гнойная мокрота – (самый частый ее вид) характерна для большинства воспалительных заболеваний бронхов и легких.
Серозно-слизисто-гнойная мокрота, характерная для абсцесса легких и бронхоэктатической болезни, при стоянии разделяется на 3 слоя:
верхний – пенистый, образован комками слизи;
средний – жидкий, серозный;
нижний – комковато-илистый – гнойный.
Гнилостная мокрота, наблюдаемая при гангрене легких, так же часто бывает трехслойной, но отличается крайне неприятным гнилостным запахом.
Кровянистая мокрота – содержит примеси крови, определяемые визуально.
Примеси к мокроте.
В мокроте виде примесей могут быть:
1) частицы пищи (аспирация пищи, пищеводно-трахеальный свищ);
2) кровь (абсцесс легких, туберкулез, бронхоэктазии, отек легких, отек бронха и др.);
3) желчь (при желтухах);
4) кусочки омертвевшей легочной ткани (серо-черные клочки) – признак гангрены легких;
5) обломки омертвевшего хряща бронхов (абсцесс легких, туберкулез);
6) дитриховские пробки – желтоватые зловонные клубочки величиной с просяное зерно, состоящие из лейкоцитов, тканевого детрита и бактерий (гангрена легких);
7) спиралевидные нити длиной в 1-2 см – спирали Куршмана – признак бронхиальной астмы;
8) напоминающие ветвь дерева слепки бронхов, состоящие из фибрина, характерны для фибринозного бронхита, крупозной пневмонии.
Запах мокроты.
Чаще всего мокрота запаха не имеет. При ее стоянии появляется затхлый запах.
Зловонная с гнилостным запахом мокрота, характерна для гангрены легкого, а иногда и для бронхоэктатической болезни, абсцесса легкого, обусловленных анаэробной микрофлорой.
Запах пригорелого мяса характерен для мокроты при пневмонии, вызванной палочкой Фридлендера (Klebsiella pneumoniae).
Кровохарканье, легочное кровотечение: патогенез, диагностическое значение.
Кровохарканье ( haemoptoe ) – это выделение крови с мокротой. При этом количество крови не превышает 50 мл в сутки. В случае выделения большего количества крови говорят о легочном кровотечении (pneumohaemorragia).
Кровохарканье часто является признаком опасного заболевания органов дыхания и требует тщательного исследования больного на предмет выявления источника выделения крови. Необходимо тщательно обследовать полость рта, зев, глотку, так как они могут быть причиной кровотечения.
Наиболее частыми причинами кровохарканья являются:
туберкулез легких;
распадающаяся опухоль бронхов и легких;
бронхоэктазы;
геморрагический бронхит;
абсцесс легкого;
инфаркт легкого;
застой крови в малом круге кровообращения;
крупозная пневмония.
Характер кровянистой мокроты различен в зависимости от патологического процесса, обусловившего кровохарканье. При отеке легких это жидкая пенистая мокрота розового цвета. При раке легкого мокрота имеет вид «малинового желе». При крупозной пневмонии мокрота «ржавая», коричневого цвета, вязкая. Коричневый цвет мокроты характерен для митрального стеноза. Прожилки крови в мокроте свойственны бронхоэктазиям, раку легкого.
Следует отличать кровотечение из бронхов и легких от кровотечения из желудка и пищевода.
При легочном кровотечении кровь выделяется при кашлевых толчках, она пенистая, алого цвета, щелочной реакции.
При желудочным и пищеводном кровотечениях кровь выделяется при рвоте, после тошноты, она темная, цвета «кофейной гущи» или «вишневая», перемешана с пищей, кислой реакции.
Легочное кровотечение – это выделение (откашливаное) чистой алой, пенистой крови в количестве более 50 мл. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) кровотечения.
Боли в грудной клетке, характеристика, диагностическое значение.
Боли в грудной клетке могут быть обусловлены:
1) поражением структурных компонентов грудной клетки - кожи, ребер, позвоночника, нервов, мышц;
2) поражением плевры;
3) патологией сердца, перикарда, аорты;
4) патологией брюшной полости - иррадиация болей в области грудной клетки.
Боли, обусловленные патологией грудной стенки, могут быть обусловлены следующими причинами.
Поражение межреберных нервов (невралгии). Эти боли постоянные, несколько усиливаются на вдохе, при наклоне туловища в больную сторону. Локализуются строго по межреберью. При этом выделяются три особо болезненные точки: у позвоночника; на уровне подмышечной ямки; у грудины, в местах выхода ветвей нерва в кожу.
Поражение межреберных мышц (миозиты). Эти боли ноющие, усиливаются при вдохе и при наклоне туловища в сторону, при пальпации пораженных мышц. Болевые точки отсутствуют.
Заболевания ребер и грудины (периоститы, остеомиелиты и др.). Эта боль локализуется в костях и не зависит от акта дыхания и движений грудной клетки. При осмотре и пальпации можно выявить деформацию ребер и их болезненность в месте локализации патологического процесса.
Переломы ребер. В данном случае боль локализуется в области поврежденного ребра, усиливается при дыхании и движениях. При пальпации можно выявить крепитацию обломков ребер, резкую болезненность, отечность окружающих тканей.
Боли, обусловленные патологией органов дыхания.
Легочная ткань и бронхи безболезненны. Боль чаще всего обусловлена патологией плевры - плевритом, метастазами опухоли, травмами. Плевральные боли чаще локализованы в нижних боковых зонах грудной клетки (боль в боку). Эта боль возникает или усиливается на высоте вдоха. Она резкая, колющая, сопровождается сухим болезненным кашлем, усиливается при наклоне в здоровую сторону, ослабевает при наклоне в больную сторону и при фиксации больной половины грудной клетки.
Боль, возникающая в момент образования пневмоторакса, внезапная, интенсивная, локализуется на ограниченном участке грудной клетки (соответствует месту разрыва плевры), сопровождается инспираторной одышкой, цианозом, снижением артериального давления. Возникновению этой боли часто предшествует приступ интенсивного кашля или физическое усилие.
Упорные, мучительные, локальные боли в грудной клетке типичны для опухолевого поражения плевры – прорастания опухоли легких, метастазов опухолей, опухолей плевры, а также для прорастания в плевру актиномикотического очага.
Одышка, приступы удушья: патогенез, диагностическое значение.
Одышка (диспноэ) - это ощущение больным нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частот, глубины, ритма дыхания. Одышка может быть патологической и физиологической, объективной и субъективной, экспираторной и инспираторной, смешанной.
От понятия «одышка» следует отличать понятия «тахипное», «брадипное».
Тахипное (полипное) – это учащение дыхания, увеличение выше нормы числа дыхательных движений в единицу времени (более 20 в мин.).
Брадипное (олигопное) – это снижение ниже нормального числа дыхательных движений в единицу времени (менее 15 в минуту).
Апное – это длительная остановка дыхания (более 1 минуты).
Одышка может быть субъективной и объективной.
1. Субъективная одышка проявляется только ощущением больным затруднения дыхания без объективных признаков дыхательной дисфункции. Она характерна для неврозов, истерии, нейроциркуляторной астении.
2. Объективная одышка характеризуется не только ощущением нехватки воздуха, но и объективно выявляемыми признаками – изменениями частоты, ритма, глубины дыхания, изменением длительности вдоха или выдоха, участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом и другими признаками.
Одышка бывает физиологической и патологической.
1. Физиологическая или рабочая одышка возникает у здоровых людей при значительной физической нагрузке и исчезает через 1-3 минуты отдыха.
2. Патологическая одышка обусловлена наличием какого-либо патологического процесса в организме, проявление которого характеризуются признаками одышки.
Формы одышки
1. Легочная - связана с нарушением функции дыхательного аппарата.
2. Сердечная - связана с нарушением кровообращения, особенно в малом круге.
3. Гематогенная - связана о изменениями химизма крови, ацидозом, анемией.
4. Неврогенная - обусловлена функциональным (невроз) или органическим поражением ЦНС.
При заболеваниях органов дыхания одышка возникает при:
1) сужении просветов верхних дыхательных путей и бронхов;
2) поражении легочной ткани;
3) сдавлении легких;
4) затруднении расправления и спадения легких;
5) нарушении подвижности грудной клетки (патология костей и мышц).
В зависимости от того, какая из фаз дыхания затруднена, различают три типа одышки:
1. Инспираторная одышка это ощущение препятствия дыханию или затруднения вдоха).
Она обусловлена:
1) затруднением вхождения воздуха в гортань, трахею и крупные бронхи:
сдавление трахеи или гортани опухолью, лимфоузлами, зобом;
инородные тела гортани, трахеи и крупных бронхов.
2) нарушение дыхательной функции грудной клетки:
сухой плеврит, переломы ребер (вследствие боли);
паралич или парез дыхательной мускулатуры;
3) субъективное ощущение недостаточности вдоха – признак нейроциркуляторной астении.
При сильном сужении гортани и трахеи вдох может быть шумным (стридорозное дыхание).
2. Экспираторная одышка характеризуется ощущением затруднения выдоха.
Она наблюдается при нарушении проходимости бронхов (бронхообструктивный синдром), характерной для:
бронхиальной астмы;
обструктивная эмфизема легких;
экспираторного коллапса бронхов и трахеи.
3. Смешанная одышка характеризуется затруднением фаз вдоха и выдоха. Это самый частый вариант одышки.
Удушье – это быстро развивающаяся одышка, достигающая такой степени выраженности, при которой больной буквально задыхается, близок к асфиксии, наблюдается при резком сужении голосовой щели (спазм мускулатуры, отек гортани, ложный круп), инородном теле трахеи и крупных бронхов, отеке легких, пневмотораксе, эмболии легочной артерии, бронхиальной астме.
Удушье (asthma) или одышка, наступающая в виде периодических приступов, называется астмой, т.е. астма - это пароксизмальная (приступообразная) периодически возникающая одышка. Астма бывает сердечной и бронхиальной.
Количество.
Объем отделяющейся за сутки мокроты колеблется в широких пределах: он может быть небольшим (1-2 мл), например при остром бронхите, бронхиальной астме, и весьма значительным (более 200-300 мл), что наиболее характерно для заболеваний, сопровожу дающихся образованием полости в органах дыхания. Для определения количества выделенной за сутки мокроты ее собирают и выливают потом в градуированную стеклянную посуду.
Цвет.
Слизистая и серозная мокрота бесцветны или беловаты. Присоединение гнойного компонента к мокроте придает ей зеленоватый оттенок, что связано с действием фермента вердопероксидазы, содержащегося в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающегося из них при распаде (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз легкого).
При появлении в мокроте примеси большого количества свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (такова мокрота при кровохарканье у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, абсцессом легкого, при инфаркте легкого, сердечной астме и отеке легких).
Появление мокроты ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы) или мокроты коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на содержание в мокроте не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).
Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в легких, сочетающихся с наличием у больных желтухи. В этом случае изменение цвета мокроты связано с появлением в ней билирубина.
Желто-канареечный цвет имеет иногда мокрота при эозинофильных пневмониях.
Отхождение мокроты цвета охры отмечается при сидерозе легкого.
Черноватая или сероватая мокрота бывает при примеси угольной пыли.
При отеке легких серозная мокрота, выделяющаяся нередко в большом количестве, бывает равномерно окрашенной в слабо-розовый цвет, что обусловлено примесью эритроцитов. Вид такой мокроты иногда сравнивают с жидким клюквенным морсом.
Могут окрашивать мокроту некоторые лекарственные вещества. Так, например, рифампицин окрашивает ее в красный цвет.
Запах.
Обычно свежевыделенная мокрота запаха не имеет. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, а также при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции; появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты.
Консистенция.
Различают жидкую, густую и вязкую мокроту. Реологические свойства мокроты зависят от ее состава, а также эластичности и вязкости слизи.
Деление на слои.
При обильном отделении не очень густой мокроты она при стоянии расслаивается. При гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах мокрота обычно разделяется на три слоя: верхний - пенистый, состоящий из слизисто-гнойных комков со значительным содержанием пузырьков воздуха; средний - мутноватая желтовато-зеленая жидкость и нижний - непрозрачная масса желтоватого цвета.
Разделение мокроты на два слоя часто наблюдается при абсцессе легких: верхний слой состоит из серозной жидкости, а нижний - из непрозрачной зеленовато-желтой гнойной массы, содержащей клеточные элементы. Все описанное позволяет сделать заключение о характере мокроты.
Примеси.
Примесь к мокроте только что принятой пищи отмечается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом, что может возникать при раке пищевода.
При гангрене и абсцессе легкого в мокроте могут обнаруживаться кусочки некротизированной ткани легкого.
При опухоли легкого с мокротой иногда выделяются кусочки опухолевой ткани.
Инородные тела, встречающиеся в мокроте, попадают в дыхательные пути из полости рта.
Фибринозные свертки, состоящие из слизи и фибрина, встречаются при фибринозном бронхите, при туберкулезе, пневмониях.
Рисовидные тельца (чечевицы) или линзы Коха состоят из детрита, эластических волокон и МБТ и встречаются в мокроте при туберкулезе (характерны для его деструктивных форм). При современных методах лечения встречаются редко.
Пробки Дитриха, состоящие из продуктов распада бактерий и легочной ткани, кристаллов жирных кислот, встречаются при гнилостном бронхите и гангрене легкого. При хронических тонзиллитах из миндалин могут выделяться пробки, напоминающие по внешнему виду пробки Дитриха. Пробки из миндалин могут выделяться и при отсутствии мокроты.
Характер.
Состав мокроты неоднороден; ее характер зависит от патологического процесса. При описании характера мокроты преобладающий компонент выносят на второе место. Различают следующие виды мокроты:
- слизистая мокрота - бесцветная, тягучая, вязкая (особенно вязкой - стекловидной- она бывает при бронхиальной астме);
- гнойная мокрота - без примеси слизи встречается очень редко (например, при вскрытии эмпиемы плевры в полости бронха), так как при прохождении через дыхательные пути к мокроте обычно примешивается слизь;
- слизисто-гнойная и гнойно-слизистая мокрота встречается наиболее часто; она образуется при многих заболеваниях бронхов и легких и представляет мутную вязкую массу, в которой тесно смешаны слизь и гной;
- кровянистая мокрота, содержащая прожилки или сгустки крови; иногда примесь крови бывает измененной и ее присутствие можно заподозрить лишь по цвету мокроты (например, ржавая мокрота при крупозной пневмонии);
- серозная мокрота - прозрачная пенистая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета; можно наблюдать при отеке легкого.
Клиническое значение. Результаты макроскопического исследования мокроты с заключением о ее характере позволяют сделать вывод о характере патологического процесса.
Определение реакции рН.
Исследование проводят с помощью индикаторной бумаги для определения рН в интервале от 5,0 до 9,0 или на рН-метре.
Клиническое значение. Величина рН во многом определяется характером и интенсивностью воспаления бронхов. Реакция мокроты, как правило, слабощелочная, кислой она становится при разложении мокроты или при примешивании к ней желудочного содержимого. Важно определение рН мокроты для решения вопроса об источнике кровотечения.
СБОР МОКРОТЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА
В норме у человека в пищеварительном тракте всегда имеется микробная флора, особенно много бактерий в толстом кишечнике. Среди них преобладают палочки молочнокислого брожения (бифидум, лактобактерии), кишечная палочка, встречаются энтерококки, стафилококки, клебсиеллы и др. Все эти бактерии находятся в состоянии эубиоза (своеобразного равновесия). Качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры кишечника в сторону резкого увеличения патологической и уменьшения нормальной микрофлоры носит название дисбактериоз кишечника.
Бактериологическое исследование проводится с целью вы явить наличие и степень выраженности дисбактериоза и установить характер патологической микрофлоры. Обычно его проводят: при дисфункции кишечника на фоне применения антибиотиков или при затянувшемся периоде выздоровления пост 1 кишечных инфекций.
Мокрота - патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле и отхаркивании. Исследуют обычно утреннюю свежевыделенную с кашлем мокроту (доставка в лабораторию в течение 2 ч) или собранную в течение суток и сохраняемую в холодильнике (например, для исследо-П.М1ИЯ на микобактерии туберкулеза).
Мокроту собирают в чистую сухую прозрачную широкогорлую стеклянную банку с крышкой. Чтобы уменьшить примесь к мокрою содержимого полости рта (слюны, бактерий, остатков пищи), (пор мокроты производят до еды, за 2 ч до сбора рекомендуется почистить зубы, а непосредственно перед сбором - прополоскать рот и глотку кипяченой водой. Для посева мокроту собирают в стерильную посуду (обычно в чашку Петри).
Количество. Суточное количество мокроты может колебаться в широких пределах: от 1 -2 до 200-300 мл и более. Количество мокроты зависит от характера заболевания и способности больного ее отхаркиванию.
V Немного мокроты бывает при фаринголарингитах, остром бронхите, бронхиальной астме;
V умеренное количество - при хроническом бронхите, пневмониях, легочном туберкулезе;
V большое количество - при гнойных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), кавернозном туберкуле-1 зе легких. При прорыве абсцесса может выделиться сразу до] 1-2 л мокроты.
V бесцветная или белесоватая мокрота у больных острыми бронхитами, бронхиальной астмой, фарингитами;
V желтоватый, зеленоватый оттенок приобретает мокрота с примесью гноя;
V «ржавая» мокрота - при крупозной пневмонии (появление I гематина из разрушенных эритроцитов);
V красный цвет
обусловлен примесью крови в мокроте при туберкулезе, бронхоэктатической болезни; диффузное розовое окрашивание мокроты характерно для отека легких; при раке
легких мокрота иногда имеет вид «малинового желе».
Запах. Свежевыделенная мокрота в большинстве случаев)л паха не имеет.
V Гнилостный запах приобретает мокрота при нарушении оттока и присоединении гнилостной инфекции (при гангрене, гнилостном бронхите), распаде опухоли.
Консистенция. В зависимости от состава и количества сличи мокрота имеет консистенцию жидкую, густую и вязкую.
V Жидкая, пенистая мокрота бывает при отеке легких;
«стекловидная» (очень вязкая, прозрачная, выделяется с трудом, что нередко вызывает рвоту у больного) - при бронхиальной астме.
Деление на слои. Мокрота, выделяющаяся в значительном ко-имчестве, при стоянии обычно расслаивается:
л/ два слоя в мокроте (верхний слой - серозная жидкость, нижний - зеленовато-желтая гнойная масса) бывает при абсцессе, бронхоэктатической болезни;
л/ три слоя в мокроте (нижний слой - некротические массы) бывает при длительном застое мокроты и присоединении гнилостной инфекции (при гангрене легкого).
Характер. Заключение о характере мокроты делают с учетом ее и пета, запаха, консистенции, слоистости.
V Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, количество ее невелико, встречается при остром бронхите, бронхиальной астме;
V гнойная мокрота бывает при абсцессе легкого;
V слизисто-гнойная мокрота -
желтоватая, вязкая, отделяется легко, в небольшом количестве при бронхитах, пневмониях или в большом количестве (иногда «полным ртом») при аб
сцессе, бронхоэктазах;
V кровянистая мокрота: кровь может быть в виде прожилок, сгустков или придавать мокроте соответствующую окраску (см. выше);
V серозная мокрота (жидкая, пенистая, прозрачная, иногда розоватая) наблюдается при отеке легких.
Примеси. При осмотре мокроты можно обнаружить:
V спирали Куршмана (серовато-белые нити - слепки мелких
бронхов из вязкой мокроты) - при бронхиальной астме;
V сгустки фибрина (беловатые разветвленные эластические образования) - при фибринозом бронхите;
V «чечевицы» (желтоватые зерна, состоящие из туберкулезных палочек, кристаллов жирных кислот и эластических волокон) - при кавернозном туберкулезе;
V пробки Дитриха (напоминающие «чечевицы» образования, издающие при раздавливании зловонный запах) - при гангрене, абсцессе;
кусочки некротизированной легочной ткани - при абсцессе, гангрене, злокачественных опухолях.
Микроскопическое исследование состоит из изучения нативных и окрашенных препаратов.. Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы: клеточные, волокнистые и кристаллические.
Клеточные элементы
Лейкоциты всегда содержатся в мокроте в большем или меньшем количестве в зависимости от характера мокроты. Чем больше гноя в мокроте, тем больше лейкоцитов.
Эозинофилы распознаются в нативном препарате по более темной окраске и наличию в цитоплазме четкой, крупной, одинаковой, обильной, темной, преломляющей свет зернистости. Эозинофилы встречаются при бронхиальной астме и других аллергических состояниях, при наличии гельминтов, эхинококке легкого, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях.
Эритроциты имеют вид дисков желтоватого цвета. Единичные эритроциты могут встречаться в любой мокроте. В большом количестве обнаруживаются в кровянистой мокроте при легочном кровотечении, инфаркте легкого, туберкулезе, застое в малом круге кровообращения, новообразованиях легкого и др.
Клетки плоского эпителия попадают в мокроту со слизистой полости рта. Единичные клетки плоского эпителия встречаются всегда. Большое число клеток говорит о примеси слюны или о недостаточном туалете полости рта перед сбором мокроты для исследования, особенно при наличии зубных протезов иди воспалительных явлениях в ротовой полости.
Цилиндрический мерцательный эпителий . Клетки цилиндрического эпителия располагаются одиночно, группами, иногда большими скоплениями. Клетки мерцательного эпителия в большом количестве обнаруживаются при остром приступе бронхиальной астмы, остром бронхите, острых катаральных поражениях верхних дыхательных путей, новообразованиях легкого.
Альвеолярные макрофаги Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (пневмониях, бронхитах, профессиональных заболеваниях легких).
Пылевые клетки с фагоцитированными частицами пыли, угля часто выявляются у людей с профессиональными заболеваниями легких (у курильщиков, работников табачной, мукомольной промышленности).
Сидерофаги - альвеолярные макрофаги, содержащие гемоси дерин и имеющие в цитоплазме золотисто-желтые включения. Сидерофаги обнаруживают в мокроте при застойных явлениях в легком, инфарктах легкого, кровоизлияниях.
Волокнистые образования
Эластические волокна являются элементами соединительной ткани и встречаются в мокроте при деструктивных процессах в легких. В нативном препарате эластические волокна имеют вид извитых, блестящих, тонких, нежных волокон равномерной толщины на всем протяжении, складывающихся пучками.
Обызвествленные эластические волокна - грубые, толстые, пропитанные солями извести палочковидные образования. Обломки их имеют вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек. Обнаруживают в мокроте при распаде петрифицированного туберкулезного очага. Элементы распада петрифицированного очага носят название тетрады Эрлиха и включают: 1) обызвествленные эластические волокна, 2) аморфные соли извести, обызвествленный казеозный детрит, 3) кристаллы холестерина, 4) микобактерии туберкулеза.
Спирали Куришмана - уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи. Центральная осевая нить резко преломляет свет, выглядит блестящей спиралью. По периферии слизь лежит более свободно и образует так называемую мантию. Часто они обнаруживаются в мокроте больных бронхиальной астмой или при опухолях легкого.
Кристаллические образования
Кристаллы Шарко - Лейдена имеют вид вытянутых, блестящих бесцветных ромбов с заостренными концами различной величины, напоминающих стрелку магнитного компаса. Образуются из распадающихся эозинофилов. Свежевы- деленная мокрота часто не содержит кристаллов Шарко - Лейдена, они появляются в ней через 24 ч. Характерно присутствие этих кристаллов при бронхиальной астме не только на высоте приступа, но и в межприступном периоде. Они встречаются также при глистных поражениях легких.
Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов, иногда иголок золотисто-желтого цвета. Являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. В препаратах мокроты располагаются на фоне "детрита, эластических волокон, в некротизированных тканевых клочках.
Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных табличек четырехугольной формы с обломанным углом в виде ступенек, об- разуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях, располагаются на фоне детрита, нередко в сочетании с эластическими волокнами. Встречаются при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе легкого, гангрене легкого, эхинококкозе.
Исследование окрашенных препаратов
Для исследования морфологии клеточных элементов мокроты используют окраску по Романовскому и Папенгейму. В окрашенных препаратах дифференцируются следующие клеточные элементы.
Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов.Эозинофилы в мокроте встречаются в виде отдельных клеток, иногда скоплениями.Лимфоциты - клетки круглой формы (7-14 мкм), ядро занимает большую часть клетки, цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда в виде полумесяца.Базофилы (тучные клетки) имеют круглую форму, размером 8-10 мкм, с ядром чаще неопределенной лапчатой формы, заполненные крупной темно-фиолетовой (базофильной) зернистостью, густо покрывающей ядро.Гистиоциты в препаратах мокроты встречаются постоянно.Альвеолярные макрофаги круглой и овальной формы, диаметром 10-30 мкм.. Эти клетки при обильных включениях могут окрашиваться в бурый, коричневый или черный цвет.
Гигантские многоядерные клетки хронического воспаления (клетки инородных тел).Эпителиоидные клетки. Форма их овальная, реже округлая. Ядра бобовидные, грушевидные, овальные или вытянутые, почкообразные, с четкими Являясь элементами туберкулезной гранулемы, эпителиоидные клетки присутствуют в мокроте при туберкулезе, саркоидозе.
Клетки Пирогова - Лангханса. Гигантские многоядерные клетки, содержат до 20 и более ядер. Клетки Пирогова - Лангханса входят в состав туберкулезной гранулемы, но в мокроте встречаются редко. При казеозном распаде они быстро разрушаются.
Плоский эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками.Эпителий бронхов в зависимости от калибра бронха имеет форму от призматической до кубической.Реснитчатые клетки имеют вытянутую форму с одним широким и вторым конически суженным концом.Бокаловидные клетки сходны с реснитчатыми по величине и форме, но не имеют кутикулярного ободка и ресничек. Цитоплазма слабобазофильная, вакуолизированная из-за большого содержания слизи, ядро резко смещено к узкому дистальному концу клетки.
